Kendine Zarar Verme Davranışlarını Anlama ve Tedavi 

Yazan Stephen M. Edelson, Ph.D.

Gelişimsel sakatlığı olan kişilerin gösterdiği davranışlar içinde kendine zarar verme davranışı en hasar verici olanıdır. Bu davranışlardan en yaygın olanları şunlardan oluşur: kafayı çarpma, el ısırma ve aşırı derecede kendini ovma ve kaşıma. Bir kişinin kendine zarar veren davranışlarda bulunmasının biyokimyasaldan sosyal çevreye kadar birçok olası nedeni bulunur. Bu metinde kendine zarar vermenin sebeplerinin birçoğundan bahsedilecek ve altta yatan nedenlere bağlı olarak müdahaleler anlatılacaktır.

Fonksiyonel analiz

Kişinin kendine zarar veren davranışı hakkında detaylı bir tanım almak ve kişinin davranışıyla fiziksel ve sosyal çevresi arasındaki olası ilişkileri belirlemek amacıyla ilk olarak bir fonksiyonel analiz yapılmalıdır (bkz. Wacker, Northup & Lambert, 1997). Fonksiyonel analizden edinilen bilgiler şunları içermelidir: Kimler ordaydı? Davranıştan önce, sırasında ve sonrasında ne oldu? Ne zaman oldu? Nerede oldu? Bu soruların yanıtları, davranışın sebebini/sebeplerini ortaya çıkarmaya yardımcı olacaktır.

Veri toplamadan önce, ilgi alanındaki davranışın tanımlanması önemlidir. Fonksiyonel analiz davranış kategorisi (örn. kendine zarar vermek) yerine belirli bir davranışa (örn. bilek ısırma) odaklanmalıdır. Çeşitli kendine zarar verme türlerini tek bir genel davranışta birleştirmek her davranışın farklı sebeplerini saptamayı zorlaştırabilir. Örneğin, eğer bir çocuk bilek ısırma ve aşırı derece kendini kaşıma davranışlarında bulunuyorsa, her iki davranışın farklı sebepleri olabilir (bkz. Edelson, Taubman ve Lovaas, 1983). Bilek ısırma asabiyete karşı bir reaksiyon olabilecekken aşırı derecede kaşınma kendi kendine stimülasyon yolu olarak görülebilir.

Veri toplama sırasında, kendine zarar verme davranışının sıklığı, süresi ve şiddeti gibi göze çarpan özellikleri kaydedilmelidir. Veri toplama aynı zamanda kişinin fiziksel ve sosyal çevresiyle ilgili bilgileri de içermelidir. Fiziksel ortam şunları içermelidir: ortam (örn. sınıf, kafeterya, oyun bahçesi), ışıklandırma (doğal ışık, flüoresan, akkor ampul) ve sesler (örn. çim biçme makinası, başka bir çocuğun çığlık atması). Öğretmenler, veliler, çalışanlar, ziyaretçiler ve öğrenciler/müşteriler gibi kişinin çevresindeki herkesin isimleri (ya da kodları) da kaydedilmelidir. Kaydedilecek diğer etmenler: saat ve gün.

Kendine Zarar Verme Davranışlarının Fizyolojik Sebepleri

Biyokimyasal

Bazı araştırmacılar, belirli nörotransmiter düzeylerinin kendine zarar verme davranışıyla doğrudan ilgili olduğunu öne sürmüştür. Beta endorfinler beyinde uyuşturucu benzeri endojenöz maddelerdir ve kendine zarar verme endorfinlerin üretilmesi ve/veya salınmasını arttırabilir. Bunun sonucu olarak kişi anestezi benzeri bir his duyar ve görünürde davranışı yaparken herhangi bir acı duymaz (Sandman et al., 1983). Ek olarak, endorfin salınması kişiye öforiye benzer bir his verebilir. Uyuşturucu alıcı alanlardaki (örn. naltrekson ve nalokson) sargıyı engelleyen ilaçların kendine zarar vermeyi başarılı bir şekilde azalttığının görüldüğü çalışmalar bu açıklamaya arka çıkmaktadır. (Herman et al, 1989).

Laboratuar hayvanlarında yapılan araştırmayla insan deneklere ilaç verilerek yapılan araştırmalarda, düşük düzeyde serotonin ya da yüksek düzeylerde dopamanin kendine zarar vermeyle ilgili olduğunu görülmüştür (DiChiara et al., 1971; Mueller & Nyhan, 1982). Zihinsel engelli kişilerin heterojen bir topluluğu üzerinde yapılan bir çalışmada, Greenber ve Coleman (1976) serotonin düzeylerini düşürmek için reserpin ve klorpromazin gibi ilaçlar verdiler. Bu araştırmacılar hem agresif hem de kendine karşı agresif davranışlarda dramatik bir iyileşme gördüler. Amfetamin ve apomorfin gibi dopamin düzeylerini yükselten ilaçların kendine zarar verme davranışlarını başlattığı görülmüştür. (Mueller & Nyhan, 1982; Mueller et al., 1982).

İlginç biçimde, Coleman (1994) düşük kalsiyum düzeyleri olan bir grup otistik çocuk üzerinde çalışmalar yaptı (örn. hipokalsiüri). Bu kişilerde genellikle göze el sokma davranışı görülür. Kalsiyum takviyesi verildiğinde göze el sokmada oldukça düşüş kaydedildi.  Ek olarak, lisandaki fonksiyon iyileşti.

Nelere bakmalı. Kendine zarar verme biyokimyasal anormallikle ilişkili olduğunda, kendine zarar vermeyle kişinin fiziksel/sosyal ortamı arasında çok az ya da hiç ilişki olmayabilir. Dolayısıyla, davranış çeşitli ortamlarda ve farklı kişilerin önünde meydana gelebilir. Ancak, yemek yeme, oyun oynama ve bir görev üzerinde çalışma gibi kişinin kendine zarar vermesine uygun olmayan davranışların yapıldığı durumlarda kendine zarar vermek daha ender meydana gelebilir.

Müdahale. Kişinin biyokimyasını normale getirmek için gıda ve medikal müdahaleler uygulanabilir; bu da karşılığında ciddi boyutlardaki davranışları azaltabilir. Serotonin düzeylerini yükseltmek ya da dopamin düzeylerini düşürmek için sıklıkla ilaç kullanılmasına rağmen, San Diego'daki Otizm Araştırma Enstitüsüne, oğullarına/kızlarına B6 vitamini, kalsiyum ve/veya DMG vermiş olan binlerce anne ve babadan raporlar geldi. Bu anne ve babalar sıklıkla kendine zarar verme davranışlarında dramatik ölçüde azalma ve bazı durumlarda ise ortadan kalkma gözlemlemişti. Anne ve babalar ayrıca glütensiz/kazeinsiz diyet uygulamak ya da çocuklarının alerjik reaksiyon gösterdiği belirli gıdaları kaldırmak gibi kısıtlı diyetler uyguladıktan sonra çocuklarının ciddi ölçüdeki kendine zarar verme davranışlarında azalmalar olduğunu bildirdi.

Nöbetler

Kendine zarar verme davranışı ayrıca ön ve şafak lobundaki nöbet faaliyetiyle ilişkilendirilmiştir (Gedye, 1989; Gedye, 1992). Genelde nöbet faaliyetiyle ilişkilendirilen davranışlar şunları içermektedir: kafayı çarpma, kulakları ve/veya kafayı tokatlama, elini ısırma, çenesini vurma, yüz veya kolları kaşıma, ve bazı durumlarda dizin yüze teması. Bu davranış istem dışı olduğundan bu kişilerden bazıları bir tür kendini sınırlamaya ihtiyaç duyar (örn. kolların aşağıda tutularak bağlanması). Çocuk ergenlik çağına geldiğinde, muhtemelen vücuttaki hormonsal değişiklikler yüzünden, nöbetler başlayabilir ya da daha belirgin hale gelebilir.

Nelere bakmalı.  Nöbet tetikleyici, kendine zarar veren davranışlar istem dışı olduğundan, kişin davranışıyla bulunduğu ortam arasında bir ilişki gözlemlenmesine gerek olmayabilir. Ancak, stres nöbetleri tetikleyebileceği için, kendine zarar vermeyle ortamdaki stres etkenleri arasında bir ilişki olabilir. Bunların içinde çok fazla fiziksel stimülasyon (örn. aydınlatma, ses) ve/veya sosyal stimülasyon (örn. azarlamalar, talepler) bulunabilir. Gıdalar da nöbetlere sebep olabilir (Rapp, 1991). Davranış ergenlik çağında başladıysa ya da daha kötüye gittiyse, nöbet faaliyetlerinin olasılığı da göz önüne alınmalıdır. Nöbetlerde şüpheleniliyorsa, kişiye EEG uygulanması önerilir.

Müdahale. Nöbet faaliyetlerini kontrol etmek için ilaç kullanılıyor olsa da, genelde olumsuz yan etkileri bulunur. DMG’nin nöbet faaliyetini olumsuz yan etkiler olmadan azalttığı konusunda kanıtlar bulunmaktadır (Gascon et al., 1989; Roach & Carlin, 1982).

Genetik

Kendine zarar verme davranışı ayrıca, Lesch-Nyhan Sendromu, Kırılgan X Sendromu ve Cornelia de Lange Sendromu da dahil olmak üzere çeşitli genetik bozukluklar arasında yaygındır. Bu genetik bozukluklar bir çeşit yapısal hasar ve/veya biyokimyasal işlev bozukluğuyla ilişkili olduğundan, bu anormallikler kişinin kendisine zarar vermesine sebep olabilir.

Nelere bakmalı. Lesch-Nyhan Sendromu olan kişiler genelde ağız çevresini ve parmaklarını ısırır; Kırılgan X Sendromu olanlar genelde kendilerini ısırırlar (dudaklar ve parmaklar dahil); ve Cornelia de Lange Sendromu olanlar genelde kendileri ısırır ve yüze vururlar.

Müdahaleler. Gıda takviyeleri ve ilaç gibi biyokimyasal müdahaleler bu kişilerde tercih edilen tedavi yöntemi gibi görünüyor. Bu metinde adı geçen diğer müdahalelerin de bu kişilere yardımcı olması olasıdır. Örneğin, davranış değiştirme kişiye bu davranışlara engel olmayı öğretebilir.

Uyarılma

Kişinin uyarılma düzeysinin kendine zarar verme davranışıyla ilişkili olduğu sıklıkla öne sürülmüştür.  Araştırmacılar kendine zarar vermenin kişinin uyarılma düzeyini yükseltip düşürebileceğini ileri sürmüştür. Düşük uyarılma teorisi, bazı kişilerin düşük uyarı düzeyinde işlev gördüklerini ve uyarılma düzeylerini yükseltmek için kendilerine zarar verdiklerini öne sürmektedir (Edelson, 1984; Baumeister & Rollings, 1976). Bu durumda, kendine zarar verme kendini stimüle etmenin aşırı bir biçimi olarak düşünülür. Tam tersi olarak, aşırı uyarılma teorisi, bazı kişilerin çok yüksek uyarı düzeyinde işlev gördüklerini (e.g. gerginlik, endişe) ve uyarılma düzeylerini düşürmek için kendilerine zarar verdiklerini öne sürmektedir. Bu da davranışın gerginlik ve/veya endişeyi atma görevi görmesidir. Yüksek uyarılma düzeyleri, iç, fizyolojik bozukluk sonucu olabilir ve/veya çok stimüle eden bir ortam tarafından tetiklenebilir. Uyarılmada azalma olumlu derecede pekiştirici olabilir ve dolayısıyla hasta uyarılma üreten stimuliyle karşılaştığında daha sık olarak kendine zarar verebilir (Romanczyk, 1986).

Nelere bakmalı. Düşük uyarılmayla ilgili olarak, kendine zarar verme kişi sıkıldığında ve/veya stimüle edici faaliyetlerde bulunmadığında gözlemlenir. Aşırı uyarılmayla ilgili olarak, kendine zarar verme, son derece gürültülü veya parlak bir şekilde aydınlatılmış bir oda gibi uyarılmayı tetikleyen durumlarda gözlemlenir. Sosyal etkileşim de çok stimüle edici olarak algılanabilir.

Müdahale. Kişi düşük uyarılmalıysa, faaliyet düzeysinde artış yardımcı olabilir. Örneğin bir egzersiz programı uygulanabilir (örn. sabit bisiklet). Kişi aşırı uyarılmalıysa, genelde davranış başlamadan önce uyarılma düzeyini düşürmek üzere önlemler alınmalıdır. Bunlar şunları içerebilir: rahatlama teknikleri (Cautela & Groden, 1978), derin baskı (Edelson et al. 1998), vestibüler stimülasyon (King, 1991) ve/veya kişiyi stimüle edici durumdan çıkarma. Uyarılma düzeysini düşürmede egzersiz de kullanılabilir.

Acı/Ağrı

Bir kişinin kafasını vurmasının bir başka nedeni de, orta kulak iltihabı veya migren baş ağrısı gibi ağrıları azaltmaktır (de Lissovoy, 1963; Gualtieri, 1989). Asit reflüsü ve gaz gibi gastrointestinal sorunlarla ilişkili ağrıların kendine zarar vermeyle bağlantılı olduğuna ilişkin kanıtlar artmakta. Ek olarak, bazı otistik kişiler bebek ağlaması veya elektrikli süpürge gibi bazı seslerin ağrıya sebep olabildiğini bildirmektedir. Tüm bu vakalarda, kendine zarar verme beta-endorfin salarak acıyı hafifletebilir. Bunun tersine, bu kişiler acıyı geçitliyor olabilir. Bu durumda, vücudun bir bölgesini stimüle etmek (bu durumda kendini yaralamak) vücudun başka bir yerinde bulunan acıyı azaltabilir ya da hafifletebilir.

Nelere bakmalı. Kendine zarar verici davranışlar gelişigüzel (düzensiz) meydana gelebilir. Kişi, kendine zarar verici davranışlarda bulunduğu günlerde hastalık belirtileri gösterebilir ya da acı çekiyor gibi görünebilir. Ailede migren olup olmadığını anlamak için kişinin aile geçmişine bakılmalıdır. Mümkünse, orta kulak iltihabı var mı diye kontrol etmek için kişinin kulakları muayene edilmeli ve vücut ısısı ölçülmelidir.

Müdahale. Birçok çocukta süt ürünlerinin tüketilmesi sıklıkla orta kulak iltihabıyla ilişkilendirilmektedir. Kişinin beslenmesindeki bazı gıdalar migrenlerin sebebi olabilir. Ek olarak, magnezyum yetersizliği sese karşı hassasiyette artışla ilişkilendirilmektedir.  Magnezyum takviyeleri güvenlidir ve bazı kişilerde sese olan hassasiyeti azaltabilir. Önerilen doz her 4,5 kg ağırlık için günde 3 ila 4 miligramdır.  İşitsel entegrasyon eğitiminin de sese olan hassasiyeti azalttığı görülmüştür (Rimland & Edelson, 1994).

Duyumsal